La sindrome della bendelletta ileo-tibiale

La Bendelletta Ileo Tibiale.

bendellettaLa bendelletta ileo tibiale (ITB) è un tratto di tessuto connettivo, denso e fibroso. Questa origina dalla regione della spina iliaca antero-superiore, prosegue il muscolo tensore della fascia lata e si inserisce sul condilo laterale della tibia, a livello del tubercolo del Gerdy. La parte della banda ileotibiale che giace inferiormente al tensore della fascia lata si prolunga verso l’alto per unirsi alla parte laterale della capsula dell’articolazione dell’anca.

Quando il ginocchio è esteso, la bendelletta è situata davanti al condilo femorale laterale, mentre quando il ginocchio viene flesso oltre i 30°, si muove posteriormente al condilo. ( Letha Yurko Griffin – La patologia essenziale dell’apparato muscoloscheletrico)

Sono stati condotti studi macroscopici e microscopici sulla porzione distale della bendelletta ileo-tibiale (ITB) in 15 cadaveri. Questi studi sono stati completati da immagini di risonanza magnetica (RMN) di sei volontari asintomatici, e studi su due atleti con sindrome acuta da ITB.

In tutti i cadaveri, la bendelletta ileo tibiale era ancorata al femore distale mediante fili fibrosi ed associata ad uno strato di grasso abbondantemente innervato e vascolarizzato. In nessun cadavere, volontario o paziente è stata osservata una borsite.

Le scansioni RMN hanno mostrato che la ITB era compressa contro l’epicondilo, a 30° di flessione del ginocchio, come conseguenza della rotazione interna della tibia, ma spostata lateralmente in estensione. I cambiamenti del segnale nei pazienti con sindrome bendelletta erano presenti nella regione occupata in profondità dal grasso, rispetto alla ITB.

in poche parole…

Il rotolamento sull’epicondilo della bendelletta è impedito dal suo ancoraggio femorale, poiché fa parte della fascia lata. Questo potrebbe creare un’illusione di movimento, causata dal cambiamento di tensione nelle sue fibre anteriori e posteriori durante la flessione del ginocchio. Tuttavia, è possibile un leggero movimento mediale-laterale. Una possibile causa della sindrome della bendelletta ileo-tibiale potrebbe essere quindi  una maggiore compressione di uno strato altamente vascolarizzato ed innervato di tessuto connettivo grasso e sciolto, che separa la ITB dall’epicondilo.

La fascia lata.

La fascia lata riveste i muscoli della coscia e si presenta particolarmente ispessita in corrispondenza della regione antero-laterale della coscia. Dalla fascia lata si dipartono due robusti setti, laterale e mediale che, passando profondamente ai muscoli vasto laterale e vasto mediale, vanno ad inserirsi sulla linea aspra del femore.

bendellettaTali setti delimitano nella coscia una loggia antero-laterale, occupata dai muscoli anteriori della coscia, ed una loggia posteriore, occupata dai muscoli posteriori e mediali.

Sulla faccia laterale della coscia la fascia lata è ispessita da una lamina costituita da fasci fibrosi longitudinali, denominata bendelletta (o tratto o benderella) ileo-tibiale. Questa si prolunga in basso fino al condilo tibiale laterale, costituendo l’aponeurosi del muscolo tensore della fascia lata.

Tra tutti i muscoli che sono in connessione con la fascia lata,  il muscolo tensore della fascia lata riveste sicuramente un ruolo molto importante vista la sua azione diretta sulla fascia lata.

Il muscolo tensore della fascia lata si origina dalla spina iliaca antero-superiore, si porta in basso e si inserisce sul margine superiore della bendelletta ileo-tibiale. La sua azione è quella di tendere la fascia lata. Interviene in stazione eretta e supporta l’equilibrio del tronco. La sua innervazione dipende dal nervo gluteo superiore.

Oltre ai muscoli delle due logge sopra citate, un muscolo altrettanto importante è il Grande Gluteo.

bendellettaIl muscolo grande gluteo è un muscolo molto grande che determina la convessità dell’anca e si origina dalle facce posteriori del sacro e del coccige e dalla porzione dorsale della fossa iliaca esterna, posta dietro alla linea glutea posteriore. E’ innervato dal nervo gluteo inferiore del plesso sacrale.

I fasci carnosi del grande gluteo convergono poi in un tendine che si inserisce in parte sul tratto ileo-tibiale della fascia lata ed in parte sul ramo laterale dell’estremità superiore della linea aspra del femore.

La sua azione è quella di estendere, abdurre e ruotare all’esterno la coscia. Facendo punto fisso sul femore estende il bacino e lo ruota dal lato opposto.

In grande gluteo è il principale estensore ed extrarotatore dell’anca ma è anche molto importante per la stabilizzazione delle articolazioni sacro-iliache e per la zona lombare. Svolge quindi un ruolo fondamentale nella deambulazione e nel mantenimento della stazione eretta.

La sindrome della bendelletta ileo-tibiale.

La sindrome della bendelletta insorge quando la sua porzione distale strofina contro il condilo femorale laterale. Questo sfregamento causa un’irritazione con conseguente infiammazione della bendelletta.

bendellettaQuesta problematica si verifica in seguito ad una ripetitiva flessione ed estensione del ginocchio, ed in particolare modo in persone con fattori predisponenti quali:

  • ginocchio varo;
  • intrarotazione tibiale;
  • piede pronato.

E’ una problematica tipica dello sportivo ed in particolare negli sport dove il gesto di flessione ed estensione del ginocchio viene ripetuto ciclicamente. Gli sportivi più colpiti sono i podisti, in particolare chi corre lunghe distanze come le maratone ad esempio, ciclisti e triatleti. Questa problematica può anche insorgere però in atleti che praticano sport dove sono richiesti molti cambi di direzione e spostamenti laterali come il calcio o il tennis.

I sintomi clinici sono generalmente riferiti ad un dolore a livello della porzione antera-laterale del ginocchio, che peggiora sotto carico. Nei podisti peggiora correndo, soprattutto in discesa mentre nei ciclisti quando ci sono tratti più impegnativi in salita e/o quando pedalano fuori sella.

Il dolore è più intenso durante l’appoggio del tallone e talvolta la persona può avvertire uno scroscio a livello del ginocchio mentre cammina o corre, mentre a riposo il dolore è praticamente nullo.

Per motivi anatomici, le lesioni da sovraccarico della ITB possono essere probabilmente associate alla compressione del grasso situato sotto di essa, piuttosto che con l’attrito ripetitivo del ginocchio mentre si flette e si estende.

La bendelletta ileo-tibiale non è una struttura discreta, ma una parte addensata della fascia lata che avvolge la coscia.  E’ collegata alla linea aspra del femore da un setto inter-muscolare e alla regione sovra condilare del femore, incluso l’epicondilo, con bande grossolane e fibrose (che non sono aderenze patologiche). Queste bande fibrose sono chiaramente visibili per dissezione anatomica o RMN. Raramente è presente una borsite, che può invece essere confusa con la cavità laterale del ginocchio.

Analizzando questi aspetti è molto probabile che la ITB non possa creare forze di attrito spostandosi avanti e indietro sull’epicondilo durante la flessione e l’estensione del ginocchio.

Esame obiettivo e test clinici.

bendellettaA livello clinico l’iperalgesia alla palpazione diretta è maggiore a livello dell’epicondilo femorale laterale, 2-3 cm prossimamente alla rima articolare laterale. I test più utilizzati come aiuto nell’individuazione della sindrome della bendelletta sono il test di Ober e quello di Noble. I test funzionali, come l’evocazione del dolore a livello del ginocchio possono dare ulteriore conferma.

Tra gli esami diagnostici da poter effettuare come l’ecografia o la RMN potrebbero evidenziare un’ispessimento tendineo a livello inserzionale ed un conseguente stato infiammatorio.  La radiografia invece non da significativi risultati, se non come esame per escludere altre possibili patologie e/o complicanze. Gli esami diagnostici devono comunque essere sempre prescritti da un medico specialista o dal proprio medico curante.

A volte dolore laterale è in contrasto con “l’altro ginocchio del corridore”, il dolore femoro-rotuleo, che causa dolore sulla parte anteriore del ginocchio e spesso viene confuso con la sindrome della bendelletta.

Valutazione funzionale e trattamento.

Sebbene la sindrome della bendelletta sia molto comune, non esiste un trattamento chiaramente efficace, ma solamente una “cozzaglia” di opzioni di trattamento che spesso non danno i risultati sperati.

Gli approcci più popolari, come ad esempio lo stretching, lasciano il tempo che trovano. Nonostante le buone prove che gli allungamenti per questa zona non funzionino, specialmente quelli di base che si vedono di solito, si vedono sempre approcci del genere. La forza  necessaria per allungare la ITB sarebbe enorme ed è irraggiungibili con qualsiasi forma di allungamento.

Anche “allungare” la ITB con intensi colpi di massaggio è uno dei trattamenti alternativi più popolari per la sindrome della bendelletta, ma anche in questo caso i risultati non sono molti di più.

Non tutti i medici conoscono bene la sindrome della bendeletta ileo-tibiale. anche Per questo motivo spesso si trascurano (o enfatizzano troppo) le opzioni mediche. le iniezioni di cortisone o la chirurgia per il rilascio della itb potrebbero essere di aiuto in qualche caso, ma dovrebbero comunque essere l’ultima linea di difesa.

In generale la sindrome della bendelletta ileo-tibiale appare trascurata dalla scienza e rimane per lo più inspiegabile. Purtroppo molti miti a riguardo persistono, come l’idea che si tratti di una sindrome da “attrito”, le cui evidenze limitate sono fuorvianti.

Ciò di cui siamo sicuri è che la bendelletta, come descritto nel primo paragrafo, sia un tratto di tessuto connettivo denso e fibroso. Assodato questo, dobbiamo considerarla quindi per quello che è: tessuto connettivo!

bendellettaIo penso che la ITB  sia strettamente correlata alla funzione biomeccanica dell’anca e del bacino. Per questo motivo ha un rapporto diretto con la muscolatura di questi distretti. Per questo motivo la risoluzione della sindrome della bendelletta ileo-tibiale, a mio parere, può essere raggiunta solo quando la biomeccanica del bacino e dell’anca è ottimizzata. Ovviamente nel contesto non va dimenticata la biomeccanica di ginocchio e caviglia che, se alterata, può influire più o meno direttamente sulla bendelletta.

Saper valutare globalmente la funzionalità del singolo individuo, con una visione olistica (= globale), gioca un ruolo fondamentale nella risoluzione di una problematica come quella della sindrome della bendelletta ileo-tibiale.

La ITB può essere considerata, a mio avviso, una banda che veicola delle forze di tensione. Queste forze possono provenire dall’alto ( discendenti=> schiena – bacino) o dal basso ( Ascendenti=> ginocchia, caviglia, piede). Come abbiamo visto vi sono dei muscoli che hanno una relazione più diretta ed altri meno diretta sulla bendelletta. Questi altri muscoli, essendo prospicienti alla ITB, hanno comunque delle influenze importanti su di essa.

Sarà necessario individuare la catena disfunzionale ed intervenire su di essa. In alcuni casi  l’obiettivo sarà quello di diminuire le tensioni che portano ad un sovraccarico. In altri casi invece, sarà necessario operare un lavoro di rinforzo muscolare al fine di migliorare la biomeccanica e la funzionalità di una o più articolazioni.

Saper scegliere la strada giusta sarà fondamentale per la buona riuscita o meno del trattamento.

l’approccio multi-disciplinare.

A mio avviso l’approccio ideale è di tipo multi-disciplinare. Il punto di partenza potrebbe essere una valutazione posturale e funzionale/biomeccanica. L’osteopatia in questo senso può essere molto utile grazie alla sua visione d’insieme. Il trattamento osteopatico sarà volto ad eliminare eventuali disfunzioni che possano influire su postura e funzione della persona.

Congiuntamente a ciò sarà utile un approccio massofisioterapico volto a togliere eventuali tensioni fasciali e muscolari. Personalmente trovo che la manipolazione dei tessuti molli con la Graston Tecnique, in questa situazione, sia un ottimo approccio.  Ovviamente esistono molti altri approccio e la scelta varia in base alla formazione ed all’esperienza del terapista.

La sindrome della bendelletta ileo-tibiale non è di facile risoluzione. Questo perché soprattutto gli atleti che ne sono afflitti spesso non vogliono interrompere gli allenamenti. A volte sono anche restii a ridurre il carico di allenamento.  Il riposo gioca un ruolo fondamentale nella risoluzione di questa problematica. Come riposo non si intende la completa astensione da attività fisica, ma un’attività adattata al contesto. In questi casi bisognerà  quindi trovare dei compromessi,  laddove sia possibile.

A monte di tutto ci dovrebbe essere ovviamente una diagnosi medica di "sindrome della bendelletta ileo-tibiale". Sarà poi il medico specialista a valutare se saranno opportuni degli approfondimenti diagnostici oppure no.