Ernia del disco e mal di schiena.

Con il termine ernia del disco si fa riferimento alla fuoriuscita del materiale che costituisce il nucleo polposo dei dischi intervertebrali.

Esistono molte analogia tra i fisiologici processi di invecchiamento del disco intervetebrale e quelli della degradazione discale patologica.

L’esposizione della colonna vertebrale a carichi meccanici elevati e/o protratti nel tempo (es. posture scorrette), provoca dei cambiamenti nel metabolismo del disco intervetebrale, accelerando i fenomeni degenerativi.

 

Lo stress meccanico statico sul disco provoca una tensione sulle fibre dell’anulus, che è particolarmente rilevante negli strati più interni (Shirazi, 1981).

Lo stress meccanico statico provoca una perdita di fluidi (disidratazione) ed un appiattimento. La disidratazione riduce la capacità del nucleo polposo di resistere al carico quando è soggetto ad una forza verticale. Tutto ciò porterà l’anulus a dover sostenere una maggiore quantità di peso. Se il carico è eccentrico, si potrà verificare una dislocazione del materiale nucleare lungo preesistenti lacerazioni dell’anulus: ERNIA DEL DISCO.

 

La degenerazione del nucleo polposo può essere anche una conseguenza di una frattura del piatto vertebrale, a causa di una risposta infiammatoria ripartiva o di una risposta autoimmunitaria, legata all’esposizione della matrice nucleare alla circolazione. (Kerttula, 2000 – Bogduck, 1987).

 

Tipologie di ernia del disco.

Dal punto di vista morfologico, le lesioni del disco (ernie) possono essere di 3 tipi.

1. Posteriori o postero-laterali: le più frequenti e comuni in giovani adulti, persone in cui il nucleo polposo è ancora gelatinoso.
2. Ernie o noduli di Schmorl: protrusioni patologiche del nucleo nei piatti vertebrali adiacenti. Di solito sono di diametro inferiore ai 5mm e potrebbero essere causate da una lesione del piatto vertebrale.
3. Anteriori e laterali: le più rare e clinicamente meno significative. Sono relativamente frequenti in seguito ad estrusione del nucleo in direzione posteriore o verticale.

 

Le possibili lesioni del disco intervertebrale.

Per evitare confusioni, è necessario distinguere le possibili lesioni del disco intervertebrale.

1. Una possibile lesione del disco è l’ernia, ovvero un processo per cui parte del nucleo polposo viene espulso attraverso l’anulus fibroso ed entra nel canale vertebrale. E’ tipica dell’ernia del disco la compressione delle strutture circostanti, tra cui anche la radice nervosa spinale.
2. Un’altra possibile lesione è la protrusione discale, che differisce dall’ernia in quanto il materiale non penetra completamente nell’anulus. Si ha “solamente” uno stiramento delle lamelle periferiche dell’anulus oltre il normale perimetro del disco.
3. Infine può avvenire un prolasso discale, ovvero la rottura del materiale nucleare nel canale vertebrale.

 

Ernia del disco e colpo della strega.

Uno stress meccanico dinamico, a maggior ragione se sotto carico, può provocare un’improvvisa dislocazione del materiale, con impossibilità di ritorno alla posizione neutra (“colpo della strega”). Spesso uno stress statico (postura seduta o flessa), precede lo stress dinamico e ne amplifica gli effetti.

La disfunzione discale, o derangement, è più frequente in direzione posteriore o postero-laterale.

Una discopatia così strutturata può evolvere nel tempo fino a divenire protrusione o vera e propria ernia del disco. In questo caso sono possibili dei coinvolgimenti di strutture adiacenti come le radici spinali, trasformando un mal di schiena (lombaglia) in una lombo-sciatalgia o lombo-cruralgia. In questi casi solitamente il dolore radicolare è ben localizzato: un solo arto inferiore, spesso irradiato fino al piede. E’ associato frequentemente a segni di compressione radicolare ed irritazione nervosa.

E’ necessario fare una distinzione tra sindrome radicolare e pseudo-radicolare. In quest’ultima, il dolore non è causato da una compressione della radice del nervo, ma da fenomeni differenti come il dolore riferito, iperalgesia secondaria causata dall’eccitazione del SNC e il disturbo segmentario.  La zona di proiezione del dolore pseudo-radicolare non corrisponde sempre all’area di innervazione e non è ben definita. Con il passare del tempo si possono riscontrare cambiamenti del tessuto connettivo.

 

Correlazione tra ernia del disco e dolore.

Il danno organico, in questo caso la migrazione di materiale discale oltre i confini fisiologici, può verificarsi in assenza di sintomatologia dolorosa. Così come il dolore, anche una lombo-sciatalgia può verificarsi senza un danno radiologicamente rilevabile.

E’ abbastanza comune trovare persone con ernia del disco, che presentano una sintomatologia dolorosa seria, mentre altri, con analogo quadro anatomo-patologico, non lamentano alcun disturbo. L’osservazione radiografica di degenerazione discale (es. perdita di altezza del disco intervertebrale), non è sempre associata a dolore.

 

Questa scarsa correlazione tra danno organico e dolore è l’essenza dell’enigma del dolore (Melzelach, 1973)

 

La patogenesi della sciatalgia è multifattoriale e non facilmente spiegabile e non tutto il dolore all’arto inferiore è sciatico, e non tutto il dolore sciatico è radicolare. La sciatalgia radicolare imputabile a ernia del disco riconosce molteplici fattori.

 

Quindi…cos’è l’ernia del disco?

Sicuramente l’ernia del disco, radiograficamente riconoscibile, è un’entità anatomo-patologica, poiché è riscontrabile anche in soggetti asintomatici. Uno studio di Boss et al. (19965; 2000) ha evidenziato un’elevata percentuale (76%) di immagini radiologiche (RMN), riferibili ad ernia del disco, in un gruppo di volontari asintomatici. Questi volontari furono selezionati in base ad attività fisica e fattori sociali. In un altro gruppo invece, il 96% delle persone con sintomi di lombo-sciatalgia severa, presentava ernia del disco radiograficamente riconoscibile.

 

3 soggetti su 4, totalmente asintomatici, presentano immagini di RMN certamente riferibili ad ernia del disco.

 

L’ernia del disco è anche un’entità sindromica (“relativa ad una sindrome”). Le lombo-sciatalgie non sono delle malattie, ma un raggruppamento di sintomi dolorosi, motori e sensitivi. Inoltre l‘ernia del disco è anche un’entità clinica, quando la diagnosi clinica è confermata dalla diagnostica per immagini (RMN, TAC, Mielografia). In questo caso si parla di malattia da ernia discale: diagnosi positiva e congrua con la sintomatologia dolorosa e neurologica.

 

Segni e Sintomi.

Più del 95% di tutte le ernie del disco si manifesta sopra o immediatamente sotto l’ultima vertebra lombare. La più tipica è l’ernia postero-laterale con compressione delle radici nervose, che si dirigono verso il successivo foro inter-vetebrale.

Il dolore è esacerbato quando la radice colpita viene stirata (ad esempio nel test di Lasegue).

Un prolasso del disco L4-L5 provoca dolore e/o parestesia a livello del dermatomero L5, con debolezza motoria durante l’estensione dell’alluce e durante l’eversione del piede.

In un caso di ernia L5-S1 invece, i sintomi comprendono di solito, mal di schiena lombare e dolore a livello del gluteo, della parte posteriore della coscia e della gamba, fino alla piata del piede (dermatomero S1).  Questi sintomi sono causati dalla pressione dell’ernia sulle fibre della radice posteriore, che concorrono a formare il nervo sciatico. Si può avere una riduzione di forza nella flessione plantare e nel riflesso achilleo.

 

Trattamento e prevenzione.

 

L’assenza di segni organici che giustifichino il dolore riferito dal paziente non indica affatto che il paziente ci stia mentendo (Waddell, 1998, 2003; Waddell et al.; 2003)

 

Quando si trattano persone affette da lombaglia o lombo-sciatalgia, è molto probabile trovarsi di fronte sintomi dolorosi, senza immagini patologiche e ad immagini patologiche senza manifestazioni cliniche.

 

La TC, la RMN ecc. possono mostrare situazioni anatomo-patologiche che spesso non hanno rilevanza per i dolori del paziente e non hanno influenza significativa sui risultati della terapia. (Nachemson, 1993; Kleinstuck et al., 2006).

 

Con questo non si vuol far intendere la poca utilità della diagnostica per immagini, anzi, ma sottolineare che questa va utilizzata quando necessario, e su stretta prescrizione medica, in seguito ad una visita specialistica.

Per concludere, le cause del mal di schiena possono derivare non solo da disfunzioni discali, ed in particolare da ernia del disco, ma anche da disfunzioni posturali e/o da alterazioni presenti in altri distretti corporei. Ad esempio un’anomalia a carico dell’anca, dell’articolazione sacro-iliaca o del muscolo piriforme, possono provocare un dolore riferito lombare e/o sciatico. In assenza di segni clinici rilevanti è sempre opportuno effettuare una valutazione Posturale e prendere in considerazione un trattamento Osteopatico. Questo consentirà di valutare l’insieme e quindi “scovare” la/le causa/e del dolore.