La spalla instabile.

L’instabilità di spalla è considerata una condizione patologica che si manifesta con dolore associato ad un eccessivo spostamento della testa omerale nella cavità glenoidea durante il movimento attivo della spalla. A volte l’instabilità viene confusa, sbagliando, con la lassità.

Solitamente è presente in vario grado in una spalla normale, è asintomatica ed è richiesta per consentire un fisiologico movimento gleno-omerale senza restrizioni. Il grado di lassità può essere condizionato da molti fattori, tra cui sesso, età, fattori congeniti. Detto ciò, la lassità può però rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di una instabilità clinica.

In letteratura sono state descritte più di 150 tecniche chirurgiche utilizzate per curare i pazienti con lussazione recidivante, da quelle invasive e invalidanti a quelle più funzionali.

Alcune tecniche chirurgiche utilizzano ancore, trasposizione muscolare del m. sotto-scapolare, accorciamento del m. sotto-scapolare, trasferimento della coracoide, osteotomia dell’omero, ecc. In tutti i casi però, spesso si verificava una grossa perdita di mobilità, soprattutto in extrarotazione. Nel tempo, questa perdita di movimento può portare ad artrosi postoperatoria gleno-omerale.

Attualmente le tecniche chirurgiche più utilizzate tendono a ripristinare i fisiologici rapporti gleno-omerali attuando una riparazione il più possibile funzionale. Un intervento riuscito non deve raggiungere solo la stabilità dell’articolazione, ma anche eliminare il dolore e concedere un arco di movimento più normale possibile. Un buon risultato è rappresentato dalla perdita di meno di 10° di rotazione esterna.

LA STABILITA’ DELLA SPALLA.

Il mantenimento della stabilità è un fattore di fondamentale importanza per l’articolazione della spalla. Nell’articolazione gleno-omerale, la testa arrotondata dell’omero si articola con la cavità glenoidea, che è più piatta. Durante il movimento della spalla è importante che la testa dell’omero resti a contatto con la cavità glenoidea. Allo stesso tempo è importante che la cavità glenoidea vari la sua posizione in base al movimento della testa dell’omero.

Tutte le articolazioni del corpo umano possiedono elementi di stabilizzazione che possono essere divisi in due categorie: stabilizzatori passivi/statici e stabilizzatori attivi/dinamici.

L’articolazione gleno-omerale è intrinsecamente instabile. La sua stabilità dipende essenzialmente dalla funzione coordinata e sincronizzata degli stabilizzatori statici e dinamici. Entrambi partecipano al mantenimento della stabilità statica e dinamica dell’articolazione. Il deficit funzionale di uno solo di questi componenti non determina una instabilità clinica.

Gli stabilizzatori dinamici dell’articolazione gleno-omerale.

I muscoli che attraversano l’articolazione gleno-omerale promuovono il movimento e hanno il compito di determinare una stabilità dinamica per favorire una cooperazione tra ossa e legamento al fine di permettere una variabilità di movimento. Tra i numerosi movimento permessi dall’articolazione gleno-omerale vi sono: flessione, estensione, abduzione, rotazione e circonduzione.

I muscoli che intervengono durante il movimento dell’articolazione possono essere suddivisi in 2 gruppi.

Muscoli che originano dallo scheletro assile e si agganciano all’omero: g.dorsale e g. pettorale.
Muscoli che originano dalla scapola e si congiungono all’omero: deltoide, grande rotondo, coracobrachiale, sottoscapolare, sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo.

I muscoli della cuffia dei rotatori (sottoscapolare, sottostimato, sovrastimato, piccolo rotondo, capo lungo del bicipite), provvedono alla stabilità dinamica ed al controllo della posizione . Prevengono inoltre un’eccessiva lussazione o traslazione della testa dell’omero rispetto alla posizione della cavità glenoidea.

La stabilizzazione della testa dell’omero avviene grazie alla contemporanea contrazione dei muscoli della cuffia dei rotatori. Questo implica una serie di coppie di forze che agiscono per comprimere la testa dell’omero all’inerno della cavità glenoidea, riducendo al minimo la traslazione della testa dell’omero.

Coppia di Forze.

Una coppia di forze comporta l’azione di due forze opposte che operano in due direzioni contrapposte al fine di imporre una rotazione intorno all’asse.

Queste coppie di forze possono determinare un equilibro dinamico dell’articolazione gleno-omerale indifferentemente dalla posizione dell’omero. Se si verifica uno squilibrio tra le componenti muscolari, a questo punto intervengono dei meccanismi articolari anomali.

Sul piano trasverso esiste una coppia di forze tra m.sottoscapolare anteriormente ed il mm.sottospinato e piccolo rotondo posteriormente. La contrazione contemporanea dei mm. sottospinato, piccolo rotondo e dei mm. sottoscapolari, può sia deprimere che comprimere la testa dell’omero durante i movimenti overhead (sopra la testa).

Sul piano coronale vi è una coppia di forze tra il m. deltoide ed i mm. inferiori della cuffia dei rotatori. Nell’adduzione completa degli arti superiori, la contrazione del deltoide produce una forza verticale verso l’alto causando una traslazione in questa direzione della testa dell’omero rispetto alla cavità glenoidea. La contrazione contemporanea dei mm. inferiori della cuffia dei rotatori determina sia una forza compressiva che una traslazione verso il basso dell’omero. Questa forza, controbilanciando quella del m. deltoide, stabilizza la testa dell’omero.

Il m. sovraspinato comprime la testa dell’omero nella cavità glenoidea ed insieme al m. deltoide inizia l’abduzione su questo sostegno stabile.

La stabilità dinamica è creata da un’incremento delle forze di compressione all’interno dell’articolazione dovute ad un’azione simultanea del m. sovraspinato e dei mm. inferiori della cuffia dei rotatori, che deprimono la testa dell’omero. Il tendine del m. capo lungo del bicipite contribuisce a mantenere la stabilità dinamica limitando la traslazione verso l’alto dell’omero durante la flessione del gomito e la supinazione.

Gli stabilizzatori statici dell’articolazione gleno-omerale.

Gli stabilizzatori statici primari dell’articolazione gleno-omerale sono i legamenti gleno-omerali, la capsula posteriore ed il labbro glenoideo. I legamenti gleni-omerali sembrano determinare un maggior controllo durante la flessione, l’estensione e la rotazione della spalla. Il leg. gleno-omerale anteriore ed inferiore sono in tensione quando la spalla è abdotta, estesa e/o ruotata esternamente. Il leg. gleno-omerale posteriore va in tensione quando la spalla è estesa e ruotata esternamente.

Per quanto riguarda il leg. gleno omerale medio, questi va in tensione quando la spalla è in flessione e ruotata verso l’esterno. Inoltre, il leg. gleno-omerale medio ed il tendine del m.sottoscapolare limitano la rotazione laterale dai 45° ai 75° di abduzione e sono degli importanti stabilizzatori dell’articolazione gleno-omerale.

Il leg. gleno-omerale inferiore è il principale stabilizzatore contro la lussazione anteriore e posteriore della testa dell’omero. Inoltre rappresenta una delle strutture più importanti della spalla negli atleti che eseguono movimenti over-head.

I tendini dei muscoli della cuffia dei rotatori fondono le loro inserzioni con la capsula articolare gleno-omerale. Quando questi muscoli si contraggono si produce una tensione che tende energicamente la capsula e contribuisce a centrare la testa dell’omero nella cavità glenoidea. Questo determina un controllo statico e dinamico del movimento della testa dell’omero.

La capsula posteriore è in tensione quando la spalla è flessa, abdotta, ruotata internamente o in qualsiasi combinazione di questi movimenti.

I segmenti superiore e medio della capsula sono maggiormente in tensione quando la spalla è ruotata internamente. Le ossa e le superfici articolari della spalla sono posizionate in modo da contribuire alla stabilità statica. Il cercine glenoideo, che è unito strettamente alla metà inferiore della glenoide e in modo lasso alla sua sommità, aumenta la profondità della cavità glenoidea di circa 2 volte, favorendo la stabilità gleno-omerale.

La scapola è ruotata anteriormente di circa 30° rispetto alla gabbia toracica ed è inclinata verso l’alto di circa 3°. Questa sua posizione facilita il movimento sul piano frontale anteriore e gli spostamenti al di sopra della spalla. La cavità glenoidea è invece inclinata verso l’alto di circa 5° al fine di controllare l’instabilità nella parte inferiore.

Un ruolo molto importante lo svolgono ovviamente anche i muscoli della scapola (elevatore della scapola, trapezio, romboidi, piccolo pettorale, dentato anteriore). Questi muscoli agiscono collettivamente per mantenere una corretta relazione lunghezza tensione in relazione con i muscoli dell’art. gleni-omerale. La sola connessione della scapola con il torace avviene per mezzo di questi muscoli.

I muscoli stabilizzatori devono fissare la posizione della scapola rispetto al torace, provvedendo alla formazione di un sostegno stabile per la cuffia dei rotatori in modo da permettere la loro azione sull’omero.

Segni e sintomi di instabilità di spalla.

Generalmente la persona che ha una carenza delle strutture atte a stabilizzare la spalla, lamenta il sintomo durante il mantenimento di posizioni passive o nel raggiungimento attivo di movimenti di grande ampiezza. (Es: durante il sonno o nelle prime fasi del risveglio; in stazione eretta con braccio lungo il fianco; in appoggio passivo ad un sostegno con mano o gomito; durante il raggiungimento della massima ampiezza del movimento mantenuto in forma passiva o in modo attivo). L’attivazione muscolare e la riduzione del R.O.M. (range of motion), producono una attenuazione dei sintomi ed una sensazione di beneficio.

La direzione dell’instabilità traumatica di spalla è anteriore in circa il 95% dei casi, posteriore nel 4% e inferiore nel restante 1%.

La lussazione traumatica può interessare qualsiasi persona soggetta ad un trauma (caduta accidentale, movimento violento di abduzione ed extrarotazione), indipendentemente dall’età, dal sesso e dall’attività professionale. Lo stato di salute generale e la forma fisica sono però caratteristiche che possono incidere.

Al contrario, la micro-instabilità di spalla è caratteristica di soggetti giovani o degli sportivi che compiono gesti ripetitivi overhead (sport oltre il capo: pallavolo, pallamano, pallanuoto, tennis, lancio del giavellotto, baseball, ecc.). La maggiore mobilità articolare e flessibilità muscolare, caratteristica dell’età giovanile, rappresenta una qualità, allo stesso tempo un difetto se non supportata da adeguato e specifico rinforzo muscolare.

Classificazione dell’instabilità di spalla (gleno-omerale).

L’instabilità di spalla viene definita da Matsen (1991) comeuna condizione clinica nella quale una traslazione indesiderata della testa omerale nella glenoide compromette il comfort e la funzione della spalla.

Schematicamente le instabilità gleno-omerali si suddividono in tre gruppi:

1 – T.U.B.S. => Traumatic Unilateral Bankart Surgery;
2 – A.M.B.R.I. => Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Re
3 – A.I.O.S. => Acquired Instability Overstress Surger

Oltre a questi tre gruppi ben noti e studiati possono essere affiancati da altre due tipologie di persone con instabilità di spalla:
1 –” i lussatori volontari” (anteriori, posteriori, inferiori);
2 – persone con instabilità conseguente a deficit muscolari (lesioni massive della cuffia dei rotatori e importanti deficit del deltoide), o a danni neurologici.
In questi casi è molto importante rivolgersi ad un fisioterapista, il quale dovrà riconosce a quale gruppo appartiene il paziente che prenderà in carico. Il trattamento riabilitativo conservativo o post-chirurgico deve tenere in considerazione le differenti cause d’instabilità al fine di strutturare il percorso più opportuno. In seguito al trattamento riabilitativo sarebbe utile proseguire con una riatletizzazione ed un mantenimento costante del tono muscolare.

T.U.B.S. – Traumatic Unidirectional Bankart Surgery

Lussazione traumatica. Oltre al trauma, che ha prodotto un primo episodio di lussazione di spalla, occorre accertare la presenza di eventuali lesioni associate di natura vascolare, neurologica, tendinea ed ossea.

Una volta verificata l’eventuale assenza o presenza non rilevante di queste lesioni associate, si consiglia una immobilizzazione del braccio in tutore per un periodo di circa 21 giorni. Il periodo può variare in relazione all’età e alle caratteristiche tissutali del paziente. Nei pazienti giovani (sotto i 20-25 anni), viste le alte percentuali di recidiva, a volte viene indicato un periodo di quattro settimane di tutore. Negli adulti sopra i 60-65 anni, visti i minori rischi di recidiva e le alte complicanze di rigidità post-traumatica, si consiglia un periodo d’immobilizzazione più breve che si aggira intorno alle due settimane. Alla rimozione del tutore potrà cominciare il trattamento riabilitativo.

Gli esercizi dovrebbero mirare al recupero dell’articolarità (es. carrucola, autoallungamenti, esercizi in piscina riabilitativa, ecc.). Coloro che manifestano un rapido recupero del movimento, indice di scarsa cicatrizzazione del comparto capsulo-legamentoso e di conseguenza ad alto rischio di recidiva, dovrebbero essere indirizzati verso una attività specifica di rinforzo. Gli altri, che presentano una limitazione persistente del movimento, indice di una eccessiva cicatrizzazione, continueranno gli esercizi di mobilità e allungamento associando a questi le mobilizzazioni passive, effettuate dal fisioterapista.

I pazienti che appartengono al primo gruppo saranno, in un primo momento, ottimisti per il veloce recupero funzionale, ma dovranno essere messi a conoscenza dell’alto rischio di recidiva, nel quale possono incorrere. Viceversa i pazienti con rigidità articolare post-immobilizzazione dovranno sottoporsi ad un periodo più lungo di riabilitazione per il recupero del R.O.M.. In questo caso però, sarà più difficile incorrere in banali episodi di recidiva.
Per entrambi i gruppi è necessario il rinforzo dei muscoli stabilizzatori gleno-omerali. Nei soggetti, con instabilità anteriore, si porrà maggiore attenzione al rinforzo del comparto anteriore, costituito dai muscoli sottoscapolare, deltoide anteriore e capo lungo del bicipite. Nei soggetti con instabilità posteriore gli esercizi saranno rivolti in particolar modo ai muscoli sottospinato e deltoide posteriore.

Trascorsi tre mesi dall’evento traumatico, si consiglia l’esecuzione di un test per valutare i valori di forza raggiunti ed il rapporto percentuale della forza tra i gruppi muscolari rotatori esterni ed interni. Il consiglia per ritorno al gesto sportivo è una volta raggiunti valori di forza non inferiori al 90% rispetto al braccio controlaterale (la percentuale rappresenta una maggiore garanzia di stabilità).

Le sollecitazioni meccaniche, presenti nei movimenti di grande ampiezza, sono generalmente assorbite sia dagli stabilizzatori attivi che da quelli passivi. Maggiore è la forza di quelli attivi, minori saranno gli stress meccanici su quelli passivi.

A.M.B.R.I. Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior Capsular Shift

Instabilità multi-direzionale; questo gruppo può essere caratterizzato da una sub-lussazione o da episodi di lussazioni senza trauma, risultanti da un allungamento del complesso capsulo-legamentoso che crea una mancata capacità di stabilizzare il punto di fine movimento.

Le donne sono maggiormente interessate dalle patologie di spalla rispetto agli uomini, in particolare nel gruppo A.M.B.R.I. Questo a causa del tono muscolare inferiore e della maggior mobilità articolare. Sesso, età, tono muscolare e dominanza dell’arto, rappresentano fattori di rischio per l’insorgenza del dolore di spalla secondario a micro-instabilità.

In questa categoria di pazienti il rinforzo muscolare generalizzato, in forma preventiva, costituisce l’approccio migliore. Su alcuni di questi soggetti, l’instabilità è così accentuata da favorire la comparsa di parestesie diffuse lungo il braccio, quando l’arto è mantenuto in posizione di riposo lungo il fianco. In questa posizione, la stabilità è a carico delle strutture passive che, essendo eccessivamente lasse, favoriscono la “discesa” dell’omero con conseguente trazione del plesso.

Per attenuare questo fastidioso sintomo, i pazienti mantengono in modo istintivo le braccia conserte, la mano dentro la tasca dei pantaloni o al fianco, il braccio in appoggio sulla borsa posta a tracolla, allo scopo di sostenere il peso del braccio. Il recupero del tono muscolare, soprattutto m. del deltoide, può attenuare o risolvere la sintomatologia. Una volta raggiunto il tono muscolare che consente una buona stabilità stabilità, si dovrebbe proseguire con un programma di mantenimento della forza, periodico e costante, per non perdere i risultati acquisiti.

A.I.O.S. – Acquired Instability Overstress Surgery

Instabilità acquisita conseguente a gesti sportivi ripetuti. La continua ripetizione di gesti over-head, tipici di sport da lancio, protratta nel tempo, può determinare un indebolimento delle strutture stabilizzatrici anteriori. Questo deficit favorisce la traslazione anteriore dell’omero durante il gesto di caricamento effettuato nella posizione di abduzione ed extrarotazione (posizione di AB-ER).

L’alterazione del centro di rotazione dell’omero determina la compressione del tendine del sovraspinato tra il trochite ed il margine postero-superiore della glena (conflitto postero-superiore). Per questo motivo all’anamnesi iniziale, lo sportivo può riferire la comparsa del sintomo solo durante l’esecuzione di un gesto specifico, ad esempio, della battuta o della schiacciata, nella pallavolo.

La valutazione clinica comparata delle strutture passive anteriori può essere effettuata posizionandosi in decubito supino (pancia in su) con le braccia abdotte ed extraruotate (braccia a candelabro). Il braccio dominante presenta una rotazione esterna maggiore rispetto al controlaterale. La maggiore ampiezza, per avere una valenza clinica, deve essere necessariamente associata ad un sintomo.

Gli sport “over-head” non solo possono compromettere le strutture stabilizzatrici anteriori, ma possono anche favorire la perdita dell’elasticità distrettuale della capsula posteriore. Questa retrazione si manifesta con una perdita della rotazione interna passiva. Mentre le strutture passive anteriori sono lasse, quelle posteriori sono anelastiche: l’asimmetria tra le strutture stabilizzatrici passive anteriori e posteriori, accresce l’instabilità anteriore.

In questi casi il trattamento riabilitativo è rivolto al rinforzo del muro muscolare anteriore, per compensare il deficit capsulo-legamentoso anteriore. Per la perdita di mobilità in intrarotazione invece, sono necessari esercizi d’allungamento, rivolti principalmente al recupero dell’elasticità della capsula posteriore.

Instabilità volontaria (anteriore, posteriore, inferiore)

Rientrano in questa categoria quelle persone che, consapevolmente o inconsapevolmente, in modo attivo o in modo passivo, sono in grado di produrre una dislocazione articolare di piccola o di grande ampiezza. Generalmente questo aspetto particolare dell’instabilità vede protagonisti persone giovani (dai 9 ai 50 anni), con lassità costituzionale, scarso tono muscolare e grandi capacità di controllo dei movimenti gleno-omerali e scapolo-toracici.

La maggioranza dei lussatori esegue uno spostamento postero-inferiore dell’omero, mentre una percentuale minore è in grado di deprimere inferiormente l’omero e solo una piccola parte è capace di lussare anteriormente la testa dell’omero.

Le differenti percentuali hanno una spiegazione anatomica che interessa le componenti capsulo-legamentose, ossee e muscolari:
– la capsula posteriore non è rinforzata dai legamenti, al contrario di quella anteriore;
– la retroversione della glena (es. glena destra, obliquità del piano osseo glenoideo dall’esterno verso l’interno, da anteriore a posteriore), crea una maggior barriera allo scivolamento anteriore, favorendo quello posteriore. Allo stesso tempo il diametro antero-posteriore della glena presenta una porzione ossea sottoequatoriale più ampia anteriormente;
– i muscoli della zona anteriore sono più forti ed in numero maggiore (mm. sottoscapolare, capo lungo del bicipite, deltoide anteriore, gran pettorale), nei confronti di quelle posteriori (mm. sottospinato, deltoide posteriore), garantendo una maggiore stabilità attiva anteriore.

Il movimento volontario di lussazione è il prodotto di una contrazione muscolare attiva (prevalentemente il gran dorsale per la lussazione posteriore e il gran pettorale per quella anteriore). Poiché la lussazione è l’effetto di un’azione volontaria, difficilmente la persona rilasserà il braccio durante le manovre valutative passive, realizzate dell’operatore. In genere, durante il movimento di anteposizione, il paziente lascia il braccio rilassato nei primi gradi del movimento (da 0° a 40-60°), per poi attivarlo nella restante parte del movimento (60°-90°), range nel quale è in grado di riprodurre meglio la microinstabilità.

Caratteristiche DELL’INSTABILITA’ VOLONTARIA.

La manifestazione dell’instabilità avviene a piacimento o a richiesta.
Non vi è dolore o è presente una finta manifestazione algica aspecifica.
La possibilità di eseguire il gesto lussante effettuando sempre lo stesso movimento.
L’arto interessato è, nella maggior parte dei casi, quello dominante, cioè quello con maggiori capacità coordinative.
Nei lussatori o nelle persone con microinstabilità posteriore, è possibile osservare una depressione in prossimità della zona occupata dai fasci anteriori del deltoide, segno tangibile dello spostamento postero-inferiore dell’omero. L’aspetto visivo si riscontra con maggiore facilità nei soggetti molto magri,più difficilmente in quelli robusti.
La depressione anteriore si associa ad un aumento del volume nella parte posteriore della spalla, sede in cui la testa dell’omero si è spostata.
L’operatore, posizionando la propria mano nella porzione posteriore della spalla, può percepire un “click” articolare durante la fase di discesa del braccio, segno di un ritorno dell’omero nella posizione fisiologica.
Il soggetto, raggiunta la posizione di braccio lungo il fianco, esegue spesso una piccola circonduzione del moncone allo scopo di riposizionare l’omero. Questa circonduzione viene riprodotta molte volte durante il giorno divenendo in alcuni casi quasi un tic. La persona stessa riferisce di compiere il gesto in modo abitudinario, attribuendo alla sua manifestazione una sensazione di sollievo.

Le capacità di controllo sono diverse da persona a persona.

Alcuni soggetti sono in grado di lussarsi soltanto creando una catena cinetica chiusa (con le mani unite o con la mano in appoggio al fianco o su qualsiasi altro punto d’appoggio come un tavolo o una scrivania), altri devono deprimere la spalla, iperangolare la scapola ed intraruotare l’omero, altri ancora invece, riescono nell’intento qualsiasi sia la posizione del braccio.

I motivi che spingono queste persone a compiere gesti anomali negandone la volontarietà, possono essere molteplici. Qualunque siano i motivi, in questi è da valutare molto attentamente l’eventuale trattamento chirurgico. L’ ortopedico dovrebbe riconoscere la “volontarietà” ed indirizzare il paziente verso un approccio conservativo. Purtroppo, in molti casi questo non avviene ed il paziente è sottoposto ad intervento chirurgico (anche più d’uno), con risultati molto scarsi o assenti.

Instabilità conseguente a deficit muscolari: cuffia dei rotatori e deltoide.

La stabilità dell’omero nei confronti della glena è data dal giusto equilibrio tra fattori statici e fattori dinamici. Mentre le prime tre categorie di soggetti (T.U.B.S. – A.M.B.R.I. – A.I.O.S.) sono interessate da un deficit che coinvolge le componenti statiche, in questo gruppo di persone la stabilità è compromessa da importanti carenze delle componenti stabilizzatrici attive.

Rientrano in questa categoria i soggetti con lesioni della cuffia dei rotatori, in misura maggiore quelli con lesioni antero-superiori (sottoscapolare, sovraspinato e C.L.B.), i quali presentano una risalita dell’omero insieme ad un suo scivolamento antero-superiore, che si accentua durante il tentativo di abdurre attivamente il braccio.

L’importanza della stabilità muscolare è evidente nei soggetti con lesione irreparabile della cuffia operati in artrotromia. Se l’accesso chirurgico non è ben eseguito, il danno subito dal deltoide riduce le capacità funzionali. In assenza del sottoscapolare i fasci anteriori del deltoide costituiscono le uniche strutture attive che stabilizzano l’omero anteriormente: il recupero dei movimenti diventa impossibile.

Un deficit isolato del deltoide, sia esso di natura ortopedica che neurologica ha un effetto importante sulla testa dell’omero, che si abbassa, non più sostenuta dalla componente tonica del muscolo. Nella radiografia lo spazio sub-acromiale risulta più ampio e visivamente vi è la presenza del solco.

CONCLUSIONI.

In caso di instabilità di spalla sarebbe opportuno rivolgersi ad un medico specializzato (ortopedico o fisiatra), al fine di inquadrare il caso. In seconda battuta sarebbe opportuno rivolgersi ad un fisioterapista per un’eventuale percorso riabilitativo. Finito il percorso riabilitativo sarà cura del fisioterapista consigliarvi dove e come proseguire con un programma di mantenimento. Per questo compito il professionista più indicato sarebbe il laureato in scienze motorie.

L’utilizzo di un bendaggio biomeccanico, in diversi casi può essere di grandissimo aiuto.