Pubalgia: una visione integrata.
Il termine pubalgia, soprattutto nel mondo dello Sport è sempre molto abusato, nonostante il su significato molto, forse troppo, generico. Per inciso, il significato del termine pubalgia è questo: algia (dal greco algos), ovvero dolore al pube.
Il termine pubalgia si può riassumere come l’espressione dei sintomi localizzati a livello della regione del pube, con irradiazioni dolorose, in base alla gravità, verso i muscoli adduttori, addominali e le arcate crurali.
Non è certo una novità dire che la pubalgia presenta un’eziopatogenesi di tipo multifattoriale in cui spesso diversi quadri clinici si sovrappongono, rendendo talvolta la diagnosi una vera e propria sfida diagnostica. (G.N.Bisciotti – Groin Pain Syndrome)
E’ proprio il termine che utilizza il Dr. Bisciotti probabilmente quello più adeguato: Groin Pain Syndrome (GPS), ovvero sindrome dei dolori nella zona inguinale.
Anche questo termine però, come tutti gli altri utilizzati, tra cui appunto pubalgia, oppure groin disruption, sport hernia o athletic pubalgia è solamente la descrizione di un sintomo. Tutti questi termini descrivono il dolore che la persona lamenta a livello della zona inguinio-pubico-adduttoria, ma non rappresentano nessun tipo di diagnosi!
Le difficoltà terminologiche.
Bisogna ammettere che nell’adozione di una chiara nomenclatura nosologica, la complessità anatomica della regione pubica non aiuta. Sono diverse le strutture anatomiche che possono essere coinvolte e questo rende difficile l’utilizzo di una nomenclatura onnicomprensiva.
B. Brunet definiva la pubalgia come “sindrome da ripostiglio” per contestare una mentalità superficiale che riuniva una serie di entità cliniche che in molti casi poco avevano a che fare tra loro ed ancora meno con il pube, ma che erano contraddistinte da un unico comune denominatore: il dolore al pube.
Una review di Serner (2015), ha appurato come nell’ambito della pubalgia, vengano attualmente utilizzati 33 differenti termini diagnostici. L’utilizzo di così tanti termini differenti non depone a favore della scienza, poiché rende inaccordabili ed incomparabili i dati desumibili dai vari studi.
La frequente sovrapposizione di diversi quadri clinici tra loro interconnessi da possibili interazioni di causa-effetto, nonché il complesso di sintomi che concorrono a caratterizzare un ben definito quando di Groin Pain, giustificherebbe e legittimerebbe l’uso di un termine più corretto in tal senso che a nostro parere coinciderebbe con quello di Groin Pain Syndrome (Viddin e coll., 2004; Bisciotti e coll., 2015).
Al termine Groin Pain Syndrome (GPS) deve essere associato un quadro nosologico per completarne la descrizione. Ad esempio GPS causata da tendinopatia adduttoria, da ernia ingunale o da associazione di queste come di altre patologie.
Con il termine Groin Pain Syndrome ci si riferisce ad ogni quadro clinico lamentato dal paziente a livello della zona inguino-pubica che ne comprometta l’espletamento dell’attività sportiva e/o interferisca negativamente nelle attività della vita quotidiana e che richieda attenzione medica.
I quadri clinici che possono essere la causa dell’insorgenza della GPS possono essere suddivisi in varie categorie, a seconda delle cause.
- Articolari.
- Viscerali.
- Ossee.
- Muscolo-tendine.
- Pubico-sinfisarie.
- Neurologiche.
- Connesse allo sviluppo.
- Connesse a patologie genito-urinarie di natura infiammatoria e non.
- Neoplastiche.
- Infettive.
- Di natura sistemica.
Nel libro Groin Pain Syndrome, dal quale sono state prese diverse informazioni per comporre questo articolo, vene proposta una macrosuddivisione della GPS in 3 categorie principali.
- La GPS da sovraccarico funzionale: insorgenza progressiva e subdola senza apparente trauma.
- GPS di origine traumatica: l’esordio della sintomatologia è riconducibile ad un evento traumatico preciso. In aggiunta si ha la conferma tramite esame clinico e di imaging.
- La long standing GPS (LGPS), ovvero la GPS cronica. Una coorte di sintomi lamentata dal paziente che perdura da tempo e si mostra recalcitrante ad ogni terapia conservativa. Sia GPS da sovraccarico funzionale che da trauma possono evolvere in LGPS. In questa categoria rientrano i quadri clinici che si protraggono da più di 12 settimane.
Nel prosieguo dell’articolo verranno alternati il termine Groin Pain Syndrome (GP/GPS) e pubalgia, poiché rimane quello ancora maggiormente in uso.
Segni e sintomi.
La pubalgia è una sindrome dolorosa miotensiva e si manifesta con sintomi dolorosi nella regione pubo-adduttoria o sovra-pubica, in corrispondenza delle inserzioni tendinee ed aponevrotiche dei muscoli adduttori e della parete addominale. I muscoli maggiormente coinvolti sono di solito i muscoli adduttore lungo e breve ed il gracile. Sono possibili alcune irradiazioni alle coste, al ginocchio ed al coccige. Può essere aggravata da sintomi a livello del tratto urinario.
Le persone che ne soffrono maggiormente sono atleti e donne in gravidanza. Nella maggior parte dei casi il paziente riferisce dolore nella regione sottopubica monolaterale; una percentuale inferiore presenta un dolore sovrapubico o bilaterale.
Da un punto di vista obiettivo il paziente può lamentare dolore alla palpazione, alla contrazione muscolare contrastata e durante l’allungamento attivo e passivo.
Nella diagnostica per immagini le tecniche di imaging possono evidenziare alterazioni degenerative a carico della sinfisi pubica e delle articolazioni sacro-iliache comeriduzione densità ossea, fenomeni osteolitici, erosioni, osteofitosi o artrosi. Quando sono anche i tendini e le aponeurosi ad essere interessati si possono evidenziare flogosi, degenerazione e necrosi tissutale o focolai di calcificazione.
Ho già sottolineato come la complessità della regione pubica possa influire in un quadro di pubalgia, anche solo per un inquadramento clinico. Trovo però doveroso sottolineare che appunto per questa complessità anatomica, tra le cause di insorgenza di GPS da sovraccarico e cronica possiamo trovare: patologie muscolo-tendine, vascolari, articolari, viscerali o infiammatorie.
Pubalgia e Sport.
Nonostante la definizione che come ho precedentemente descritto è molto generica, la pubalgia è una condizione invalidante per lo sportivo. Può insorgere durante l’allenamento o la competizione o può addirittura essere presente già prima dell’espletazione dell’esercizio fisico. Generalmente il dolore tende ad aumentare soprattutto durante gli scatti e i bruschi scambi di direzione.
In qualche caso il dolore può esser presente prima dell’esercizio fisico, per poi scomparire e ripresentarsi alla fine della sessione di allenamento o il giorno seguente. In questi casi il riposo è sufficiente per eliminare il dolore, anche se è frequente il ricorso a terapia farmacologica.
Nei casi più gravi il dolore si manifesta anche a riposo, interferendo nell’esecuzione delle normali attività quotidiane. In questi casi l’atleta è costretto a lunghi periodi di interruzione degli allenamenti e delle gare.
Il dolore può irradiarsi in basso verso la zona adduttori oppure in alto verso l’area addominale, o ancora in direzione del perineo e dei genitali.
La casistica sportiva nella letteratura internazionale riporta un’incidenza media nei vari sport che va dal 5 al 15% di tutti gli infortuni.
Tra gli sportivi maggiormente colpiti da questa problematica figurano calciatori, tennisti e rugbisti. Queste discipline sportive sono tra quelle che nei loro gesti specifici prevedono parecchie sollecitazioni torsionali. Secondo il Dr. Bisciotti & Co. le sollecitazioni torsionali sono appunto alla base di molte forme di pubalgia.
La pubalgia è definita anche una patologia da sovraccarico, ovvero causata da microtraumi ripetuti nel tempo e da allenamenti in condizione di affaticamento dello sportivo.
L’esame clinico.
L’esame clinico dovrebbe iniziare con un’attenta osservazione del paziente, osservando in prima battuta come si muove, cammina, come si sveste e si riveste. Ovviamente il deficit funzionale è correlato all’intensità della sintomatologia dolorosa.
L’esame clinico quindi si dovrebbe basare su una serie di test incentrati su contrazioni muscolari (isometriche, concentriche ed eccentriche), su manovre di allungamento attivo e passivo e sulla palpazione mirata di alcune zone anatomiche specifiche.
Ora la domanda sorge spontanea: ma allora perché solo certi atleti soffrono di pubalgia?
La risposta a questa domanda non è semplice, così come l’inquadramento clinico di una groin pain syndrome.
Innanzitutto bisogna sottolineare che la forma cronica viene riscontrata maggiormente in atleti amatori rispetto ai professionisti. Questo quadro si può spiegare con le maggiori opportunità terapeutiche di un atleta professionista, sia conservativo che chirurgico. (Sheen e Iqbal, 2014).
Il conclamarsi di una patologia
Pubalgia, postura.
Il bacino è considerato un crocevia, una zona di scarico delle forze superiori ed inferiori. Ridistribuisce le forze provenienti dal tronco agli arti inferiori e viceversa. Alterazioni posturali a carico della parte superiore del corpo si riflettono più o meno direttamente sul bacino. Anche problematiche inerenti gli arti inferiori, dell’anca, del piede o del ginocchio avranno una ripercussione sul bacino.
A livello posturale ad esempio, un atteggiamento con il bacino particolarmente anti-verso ed uno scarso controllo addominale potranno portare ad un sovraccarico a livello del rachide lombare, in particolare a livello delle ultime 2 vertebre lombari e, nella parte anteriore, a livello della regione pubica. Al contrario, un atteggiamento posturale con il bacino particolarmente retro-verso si ripercuoterà sulle anche provocando così delle tensioni. Tutte queste tensioni a carico del bacino possono evidenziarsi in dolori pubici e quindi essere classificati come pubalgia.
Allargando la “visione posturale” qualsiasi problematica che possa causare un’alterazione posturale potrebbe influire su una groin pain syndrome, da un’ipo-visione di un occhio ad una problematica occlusale.
A mio avviso all’interno della diagnosi clinica di pubalgia è sempre utile affiancare una valutazione posturale al fine di individuare o individuare possibili con-cause posturali.
La visione osteopatica.
L’approccio osteopatico ha come obiettivo quello di trovare con successo le diverse cause che hanno fatto insorgere tale problema, all’interno del soggetto considerato.
Nei quadri di pubalgia traumatica la problematica può comparire in seguito ad un trauma della sinfisi pubica, ma per fortuna un trauma diretto alla sinfisi è rarissimo. È più probabile che si manifesti per altri motivi come ad esempio una caduta su un piede solo. In questo caso ad esempio, ci possono essere delle forze di taglio che al contatto col suolo risultano asimmetriche, portando così una delle due branche pubiche in posizione di superiorità rispetto all’altra. Questo movimento a “forbice” del pube, coinvolgendo in modo non fisiologico i legamenti pubici, può scatenare dolore.
Un’altra causa traumatica può una eccessiva tensione dei muscoli adduttori, a causa di un movimento contrastato da opposizione sull’arto inferiore.
Tutti questi stress possono deteriorare le inserzioni muscolari ed i numerosissimi legamenti che interessano il pube creando così una disfunzione osteopatica.
Nei quadri cronici, invece, possiamo ritrovare il pube adattato ad uno schema funzionale alterato. Il pube è il crocevia oltre che il punto d’inserzione di potentissimi muscoli: m. retto dell’addome, mm. obliqui interni ed esterni e m. trasverso dell’addome, oltre che di tutti gli adduttori della coscia. Più internamente, il pube è anche un punto di inserzione, attraverso numerosi legamenti, di diverse strutture viscerali come la vescica, l’utero, il cordone spermatico e la prostata.
Per la particolare forma e topografia anatomica nel pube, in questa zona si scaricano le iper-pressioni che provengono dalle catene muscolari ascendenti e discendenti sia durante la deambulazione sia in posizione ortostatica.
Attraverso l’osservazione e specifici test palpatori, l’osteopata è in grado di individuare le disfunzioni che possono aver contribuito all’instaurarsi della pubalgia. Il trattamento osteopatico, anche per le pubalgie più problematiche, può contribuire notevolmente ad alleviare e spesso a risolvere il problema. La peculiarità dell’approccio osteopatico è ricercare la o le cause, non focalizzandosi solo sulla zona sintomatica.
L’importanza della diagnosi differenziale, anche tramite indagini cliniche e strumentali, come già detto in precedenza, rimane fondamentale.
AFTER ALL, IS BETTER TO SAFE THAN SORRY.
Dal momento che la pubalgia ha un’eziologia multi-fat
toriale e può essere causata da oltre 60 quadri nosologici differenti, non è possibile parlare né di piani riabilitativi né di prevenzione in generale. Ogni quadro ha degli aspetti peculiari e delle cause differenti per cui ogni soggetto andrebbe analizzato individualmente ed il piano riabilitativo e/o preventivo dovrebbe essere stilato su quel soggetto.
Quando si parla di prevenzione bisogna chiarire bene il significato del termine. Fare prevenzione non significa evitare che si verifichi una problematica/patologia, ma significa ridurne la probabilità.
Gli obiettivi principali a livello preventivo, a mio avviso, dovrebbero essere:
- il raggiungimento/mantenimento di una buona mobilità di bacino, rachide ed arti inferiori;
- il rinforzo della zona inguino-pubica, in modo da renderla maggiormente resistente nei confronti delle sollecitazioni torsionali, che sono alla base di molte forme di groin pain syndrome.
Individuati gli obiettivi principali starà poi al o ai singoli professionisti elaborare un programma preventivo ad hoc sul singolo soggetto.
BIBLIOGRAFIA.
Groin Pain Syndrome – Un nuovo modo di “leggere” la pubalgia – G. N. Bisciotti, Raul Zini, Piero Volpi – ed. correre.
La prevenzione degli infortuni nel calcio – G. N. Bisciotti – edi-ermes ed.
Muscoli Funzioni e Test con postura e dolore – F. P. Kendall, E. Kendall McCreary, P. G. Provance, M. M. Rodgers, W. A. Romani
La Patologia Essenziale dell’Apparato Muscoloscheletrico – Letha Yurko Griffin – Antonio Delfino Editore
Kinesiology of the Muscoloskeletal System: Foudations for Rehabilitation 3° ed. – Donald a: Neumann- Elsevier
Hip and Core Muscle Injuries in Soccer. – PubMed